Как стать подопечной семьей ЦПМС ( анкета)

Анкета многодетной семьи города Коломна

Заполняется для вступления в ЦПМС «МногоКоломна»

Убедительная просьба: писать разборчиво, печатными буквами

Центр помощи многодетным семьям «МногоКоломна» оказывает помощь многодетным семьям, проживающим на территории г.о. Коломна и Коломенского района. Чтобы стать подопечными ЦПМС, необходимо зарегистрироваться и заполнить анкету. Только после этого вы сможете воспользоваться предложениями ЦПМС.

ФИО мамы, дата рождения

 

ФИО папы, дата рождения

 

ФИО и полные даты рождения детей

 

 

 

 

 

 

 

 

Место работы и должность мамы

 

Место работы и должность папы

 

Контактные телефоны

 

Работающая электронная почта

 

Льготная категория

 

Адрес регистрации

 

Адрес проживания

 

Номер удостоверения многодетной матери или отца

 

vЯ прошу принять меня в ЦПМС «МногоКоломна»

Подпись_______________/__________________             Подпись_______________/__________________

 

vЯ, даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 - ФЗ "О персональных данных" (в том числе – передачу третьей стороне), данных, содержащихся в настоящей анкете.

Подпись_______________/__________________             Подпись_______________/__________________

Число «___» ________________20___г


Мы в VK.com